Что произошло
Автор статьи рассказывает о своём опыте взаимодействия с руководством после инцидента. Вместо того чтобы углубляться в детали произошедшего, вице-президент компании сразу спросил: «Что мы меняем, чтобы это не повторилось?» Этот подход показался автору сначала странным, но позже он осознал его ценность.
Детали
Когда происходит ошибка, многие компании начинают с вопроса «Почему это случилось?» Команды тратят время на восстановление хронологии событий, анализ решений и объяснение зависимостей. Однако понимание причины не всегда приводит к изменениям. Часто после такого анализа все соглашаются, что всё было логично, и инцидент забывается до следующего раза.
Вместо этого стоит задавать вопрос: «Что мы меняем, чтобы уменьшить вероятность повторения?» Например, если проблема возникла из-за неоднозначности ответственности, нужно сделать процесс более прозрачным. Если требования изменились в последний момент, стоит разработать механизм для таких ситуаций.
Почему это важно
Фокус на изменениях, а не на деталях, помогает избежать «организационного фольклора» — ситуаций, когда исправления зависят от памяти людей или их доброй воли. Если все участники инцидента уйдут из компании, такие исправления перестанут работать. Настоящие изменения должны быть встроены в систему.
«Если та же ситуация произойдёт завтра, что приведёт к другому результату?»
Этот вопрос помогает сосредоточиться на создании процессов и систем, которые предотвращают повторение ошибок, а не на надеждах, что люди будут «более внимательными» в следующий раз.
Что дальше
Не каждая ошибка требует создания нового процесса. Иногда стоимость предотвращения повторения выше, чем стоимость принятия риска. Главное — принимать такие решения осознанно, а не просто обещать «стараться лучше». Доверие к команде и готовность начинать с предположения, что люди действовали разумно, ускоряют процесс улучшений.
Когда происходит ошибка, спросите себя: «Что мы меняем, чтобы это не повторилось?» Это поможет сосредоточиться на реальных улучшениях.
Источники
- Оригинал: michaelheap.com — © michaelheap.com
